فـزیـو پتـالـوژی
جـراحـی(چپتر-19 )
اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی
احتیاج مایعات و الکترولیت در مریضان
جراحی
بقسم محاسبوی و پرکتیکی
1 - بحث عمومی :- مقصد از ترزیق مایعات چیست و چرا داده میشود ؟ a) بخاطر جلوگیری از فـقـدان مایعات و الکترولیت ؛ که از سبب تشوش وظیفـوی معـدی معایی بوجود میآید. و عضویت نمیتواند که وظیفه نورمال خود را بصورت درست و صحیح انجام بدهد. b) بمنظور ارجاع تشوش وظیفـوی انتشار مایعات ؛ که به تعقیب ترضیض بوجود میآید. بطور مثال ؛ -بخاطرتلافی وجبران مایع غیر وظیفـوی؛ یا فضای سومی ، مثلاً جبران مایعات که در انسداد امعا رخ میدهد و آب
|
1- بحث عمومی
2- ضرورت های اساسی آب
ضایعات غیـر
حسی آب
1- ضیاع آب از طریق تنفسی و جـلـدی
2- آب که بشکل اندوجینس حاصل میشود
تنظیم تـداوی
مایعات نظر به وزن بـدن
عـوامل که ضرورت اساسی آب را تغـیـرمیدهد
تب /
تعـرق زیاد
Tonicity
تعـرق ( غلظیت نمک
ضرورت اساسی
الکترولیت ( درحالت نورمال )
احتیاج کالوری
احتیاج لازمه مقـدار ویتامین ها
|
ضایعات غیر نورمال
ضایعات غیر نورمال ازطریق تیوب هضمی
غلظیت الکترولیت در افرازات هضمی
اوسط Osmolality افرازات هضمی
تنظیم و
کنترول غلظیت قبلی الکترولیت ها درپلازما
ضایعات غیر
نورمال مایعات از طریق جلـد
انتقال داخلی
مایعات
تـفـقـد و
تـزایـد
2- حجم خون
3- تنقیص حاد حجم (4- مزمن)
5- دیهایدریشن
نظربه ضایعات مقـدم آب
نـتـیــجــــه
|
احتیاج مایعات و الکترولیت در مریضان
جراحی
بقسم محاسبوی و پرکتیکی
1 - بحث عمومی :- مقصد از ترزیق مایعات چیست و چرا داده میشود ؟
a) بخاطر جلوگیری از
فـقـدان مایعات و الکترولیت ؛ که از سبب تشوش وظیفـوی معـدی معایی بوجود
میآید.
و عضویت
نمیتواند که وظیفه نورمال خود را بصورت درست و صحیح انجام بدهد.
b) بمنظور ارجاع
تشوش وظیفـوی انتشار مایعات ؛ که به تعقیب ترضیض بوجود میآید. بطور
مثال ؛
- بخاطرتلافی
و جبران مایع غیر وظیفـوی؛ یا فضای سومی (یا Compensating
for the third Space)، مثلاً جبران مایعات که در انسداد امعا رخ میدهد و آب
در داخل Lumen
معایی تجمع میکند. ویا ، دریک
زخم که مایع در نواحی مجروحه تجمع میکند. این مایعات ، یک مایع غیر وظیفـوی
بوده خارج از ICF و ECF و ISF میباشد.
c) بخاطر اصغـری
ساختن تاثیرات دیهایدریشن، و فاقگی (یا Starvation ) که به آب
الکترولیت کالوری و Micronutrient ( مثلاً ؛ پروتئین ،
اسیدهای شحمی ، ویتامین ها، و مواد معدنی) که یک ضرورت اساسی میباشد داده میشود. (
البته این مقـدار به تناسب یک شخص نورمال اساس قـرار داده شده است ).
•- در موجودیت ضایعات غیرنورمال ؛ دادن مقـدار
لازمه این مواد میتواند ، اندازه ضایعات را بصورت مقـدم ؛ که از سبب Primary gastrointestinal Drainage and
Wound Losses ( دریناژمقـدم سیستم
معـدی معـایی ، وضایعه که ازطریق جروحات رخ میدهد) بوجود آمده ، تعـویض
و جبـران نماید ، وهم با دقت وتوجه دقیـق میتوان تفـقـد و تـزایــد (Deficite & Excesses)
آب ، الکترولیت ، حجم دموی ، پلازماپروتئین، وجزئیات مواد را تصحیح نمائید.
• دراین شرایط ؛ تصحیح نمودن سـرعـت
، مانند تصحیح نمودن حجـم، و مقـدار ، از جمله فکتورهای
مهم میباشد.
2- ضرورت های اساسی
آب : - مقـدارضرورت اساسی آب به تناسب یک
شخص نورمال اساس گذاشته شده است.
• بخاطر
بیلانس ( دوام موازنه) نورمال، باید حالت بین حجم لازمه آب، اطراح نورمال ادرار
، و ضایعات معـدی معایی ، و آن مقـدار آب که از اوکسیدیشن
، پروتئین ، و شحم بصورت Endogenously بمیان می آید مد نظرگرفته شود.
( intake – Output
= Balance )
حجم ادرار Urin Volume :-
• یک کاهل
جوان روزانه از 300 تا 600 ملیلیترمحصولات نهایی میتابولزم را میتواند ازطریق
ادرار اطراح نماید.
• کثافت
ادرار نزدیک به 1030 بوده ، و Osmolality این ادرار غلیظ در حدود 1200 mo
میباشد.
• اشخاص
که به جروحات ، ویا امراض دیگر مصاب اند ، برای آنکه بار علاوگی (Added Load) بوجود آمده را اطراح
نماید ضرورت دارد، تا حجم ادرار شان زیاد گردد. فـلـهـذا ؛
• بخاطر
اطراح میتابولایت های اضافه شده ( مثلاً یوریا ،سلفیت ها ، و اطراح
کریاتینین که به تعقیب جروحات زیاد میشود)، ضرورت دارند که تا حجم ادرار
شان از 1200 تا 1500 ملیلیتر باشد. اما ؛
• این هم
درعـدم کفایه کلیه شاید کافی نباشد. دربعضی ازامراض کلیوی ؛ ازسبب کم شدن
امتصاص میتابولایت در تیوبول ها ، حجم ادرار زیاد رقیق میگردد (کثافت ادرار =
1010 میشود)، که بوسیله ابنورمالیتی ها انعکاس میکند.
• زمانیکه فلتریشن کم بوده ، و امتصاص نیز کم
باشد ، شاید حجم ادرار زیاد باشد، اما ؛ بالای فلتریشن میتابولایت ها بی تاثیر
میباشد.
ضایعات غیـر حسی آب (insensible Losses)
1-
ضیاع آب از طریق تنفسی و جـلـدی :-
ضایعات غیرحسی آب در شرایط
نورمال محیطی روزانه در حدود 800 تا 1000 ccتعین
شده میتواند (حرارت نورمال محیطی یا Ambient کمترازºF 85 درجه فارنهایت قبول شده است).
• اکثراً ضایعات غیرحسی فـاقـد الکترولیت بوده ،
اما توسط عرق مقـدارکمی سودیم ، پوتاسیم وکلوراید ضایع میگردد.
• این ضایعات به تطابق ( Acclimatization ) شخص با محیط
ارتباط دارد.
مقدار ضرورت روزانه آب ، محاسبه و تعین آن ، دریک مریض جراحی که 70 کیلوگرام وزن دارد،
بطورمثال :
-
ضایعات غیر حسی آب = از
800 - 1000
ملیلیتر در فی روز
- ضایعات
آب توسط ادرار = از
1200 - 1500
ملیلیتر در فی روز
• مجموع
مقدار آب ضایع شده = از
2000 - 2500
ملیلیتر درفی روز
2- آب که بشکل اندوجینس حاصل میشود(Endogenous Water Gain):-
آب است که از سبب تخریب بنفسهِ انساج بدست
میآید (در مرحله اول شحم ، و بعـداً پروتئین) و به دو قسم میباشد:
a) آب هایدریشن :-
عضلات اسکلیت در حدود %72 تا %83 آب را احتوا مینماید.
• زمانیکه پروتئین عضویت خصوصاً عضلات اسکلیت
تخریب شود یک مقـدار زیاد آب را آزاد میسازد.
• اگر قسمت پروتئین عضلات اوکسیدایز گردد، یکمقـدار
کمی آب اضافی دیگر بدست میآید مثلاً معادله ذیل :
• از اوکسیدیشن یک کیلوگرام کتله
حجروی عضویت از 800 تا 850 سیسی آب بدست میآید.
• دراین
آب ، غلظیت Na† کم و غلظیت K†
، فاسفیت ، وسلفیت زیاد
است.
• %98
پوتاسیم مجموعی عضویت را K† داخل الحجروی احتوا میکند.
باید متوجه بود که ؛
• تمام
آن مواد که از تخریب پروتئین آزاد میگردد یک بار سنگین را بالای میخانیکیت اطراح
کلیوی وارد میسازد.
b) آب اوکسیدیشن:-
هرگاه شـحـم که آب هایدریشن نداشته
باشد اوکسیدایز گردد ، از هر گرام شحم 1,07ml
آب حاصل میشود. مثلاً معادله ذیل : { CH3(CH2)n COOH +O2 → CO2+ H2O + Energy }.
• در
زمان فاقگی ، شحم منبع اولی انرژی است.
• هرگاه به انرژی احتیاج زیاد پیدا شود مقـدار
آب اوکسیدیشن به اندازه قابل ملاحظه افزایش میآبد.
مثال ؛ یک شخص که 70 کیلوگرام وزن دارد، و%60
به سوختگی درجه سوم معـروض گردیده است، احتمالاً 4000Kcal انرژی روزانه
ضرورت دارد. فرض میکنیم که تمام انرژی آن از شحم تکافـو گردد. وهرگرام شحم 9
کالوری انرژی میدهد، دراینصورت چقدر شحم
اوکسیدایز میشود ، و چقـدر آب اضافی حاصل میشود :
• مقـدار شحم که بخاطر تولید انرژی اوکسیدایز
میگردد عبارت است از : معادله ذیل دیده شود ؛
{ اوکسیدازشحم 4000kcal ÷ 9Kcal
= 444gr.Fat }
پس بخاطر تولید 4000Kcal انرژی 444 گرام شحم اوکسیدازشده و بمصرف میرسد. از طرف
دیگر ؛
•
از اوکسیدایزهرگرام شحم دربدن
بمقدار 1,07cc آب اضافی آزاد
میگردد. لذا؛ مقـداری آب که از 444 گرام شحم حاصل میشود عبارت است از معادله
ذیل:
{ آب حاصل شده 444 × 1,07 = 465mlWater }
• فلهذا از 444 گرام شحم که
بخاطر تولید انرژی بمصرف میرسد، بمقـدار 465mlآب اضافی
را دربدن آزاد میسازد.
• زمانیکه
این مقـدار آب (465cc) در وقت محاسبه زرقیات داخل
وریدی در یک مریض که به عـدم کفایه کلیه مصاب است مدنظر گرفته نـه شود عمل
تجمع اذدیاد آب دیگر هم انکشاف مینماید.
اندازه و تعین احتیاج اساسی آب :-
تعین احتیاج آب درحالت نورمال به سن ، جنس ، و به جسامت
عضویت ارتباط دارد. حدود نورمال ضرورت و احتیاج روزانه آب از 1250 تا 1500 ملیلیتر
است.
میتود های اندازه نمودن در کاهل درفی روز:
|
از 18 تا 55 ساله 35ml/K/day
|
حجم محاسبویCalculated Vol.
|
حجم عملی Practical Volume
|
|
در ذکور که 70 کیلوگرام وزن دارد
در اناث که 60 کیلوگرام وزن دارد
|
2450
1950
|
2500
2000
|
مریض مسن که امراض قلبی
و کلیوی ندارد(30ml/K/day)
|
در ذکور که 85 کیلوگرام وزن دارد
دراناث که 65 کیلوگرام وزن دارد
|
2550
1950
|
2500
1800
|
درشخص کاهل که عضلات قـوی
دارد (40ml/K/day )
|
در ذکور که 85 کیلوگرام وزن دارد
در اناث که 65 کیلوگرام وزن دارد
|
3400
2600
|
3500
2500
|
در اطفال متفاوت است : تمام
اطفال که 20 کیلوگرام ویا کمتر از این رقـم وزن دارند باید هر روز از طریق
وریـدی بـه اندازه 1500cc
آب ( آب ضرورت اساسی ) اخذ نمایند. اما ؛
• آن اطفال که ؛ زیادتر از20
کیلوگرام وزن دارد قرار ذیل مایع برای شان توصیه شود :
از وزن موجوده آن وزن اساسی 20kg آن تفریق شود تا وزن اضافی آن معلوم شود.
وروزانه درهرکیلووزن اضافی آن 30ml
آب علاوگی داده شود (30ml/K/day وزن علاوگی جمع
1500cc
ضرورت اساسی درفی روز داده شود)
مثال - یک طفل را که 35
کیلوگرام وزن دارد مدنظرمیگیریم . (مقدار وزن علاوگیآن 35kg – 20kg =15kg )
وزن علاوگی آن قرارمعادله فوق 15kg میشود
. فلهذا ؛ 15kg ضرب 30ml = 450 ml آب میشود نظر به وزن علاوگی
( مقدار ضرورت آب روزانه آن =
ضرورت اساسی + آب وزن علاوگی ). فلهذا ؛
( 1950ml/ day = 1500cc
+ 450 ml ) مقـدار ضرورت آب روزانه آن مساویست به 1950ml درفی روز
|
در اطفال
نظر به وزن
|
حجم محاسبه
شده
|
حجم عملی
|
|
طفل که 10 کیلوگرام وزن دارد
طفل که 20 کیلوگرام وزن دارد
طفل که 30 کیلوگرام وزن دارد
طفل که 40 کیلوگرام وزن دارد
طفل که 50 کیلوگرام وزن دارد
|
1500
1500
1800
2100
2400
|
1500
1500
1750
2000
2500
|
تنظیم تـداوی مایعات نظر به وزن بـدن :-
در مرحله موازنه نمودن آب، و هایدریشن، بهترین
معیار(index) وزن بدن میباشد. برای آنکه
این عمل با ارزش باشد باید که یک وزن اساسی اولی (Base Line Weight) بدست آید.
• مریضان که از طریق وریدی همرای مایعات تداوی
میشوند، تا زمانیکه از طریق فمی دوباره مایعات شروع نمایند ، باید که از %0,3 تا % 0,5 وزن
اولی خود را از دست بدهند. اما ؛
• مریضان که از طریق وریدی مایعات اخذ مینمایند،
و در وزن شان ( نسبت به وزن اولی اساسی) اذدیاد بعمل آمده ، آنها اضافه مشبوع (یا اضافه بار Over hydrate ) گردیده اند.
• بعضی واقعات نادر کلینیکی است که با تداوی
مایع جواب میدهد. - این نوع مریضان بصورت تدریجی به باختن وزن تغییر میآورد که در
فـوق ذکر شده است.
• در تطبیق هر واحـد Unit
نقـل الدم در حدود 500 گرام وزن زیاد میشود. در زمان احیا ؛
• بعـد
ازیک ترضیض، زمانیکه مقـدار زیاد مایع تطبیق شده باشد، قسمت زیاد مایع درسمت مجروحه
تجمع نموده. و بطور قابل ملاحظه باعث تزاید وزن میشود.
عـوامل که ضرورت اساسی آب را تغـیـرمیدهد
بعضی
حالات وعـوامل ، بالای شرایط محیطی یا کلینیکی تاثیر نموده باعث تزاید ضیاع مایعات
میگردد. اینحالت خود ضرورت مایعات را نیز زیاد میسازد. و معمولاً بقسم ضایعات
غیرحسی ، ضایعات زیاد صورت میگیرد.
تب Fever :-
تب بصورت مقدم
ضرورت اساسی بدن را ازسبب فرط تهویه یا Hyper ventilation زیاد میسازد. یک مریض
با داشتن تب 103Fº
(39,4 Cº) روزانه به 500ml آب اضافی ضرورت دارد.
تعویض
نمودن درجه فارنهایت (Fº ) بمنظورسانتیگراد (Cº
) قرار ذیل است. عدد 32 را از فارنهایت تفریق نموده ، و عدد حاصل شده را ضرب 5 بر
9 می نمائیم سانتیگراد حاصل میشود.
(مثلاً 103Fº- 32 = 71 × 5/9 = 39,4 Cº
).
تعویض نمودن سانتیگراد به فارنهایت – عدد
سانتیگراد ضرب 9 بر5 وعدد حاصل شده همرای
32 جمع میشود.
(مثلاً 39,4 Cº × 9/5
= 70,9 or 71
+ 32 = 103 Fº )
تعـرق زیاد (Excessive Sweeting):-
آب لازمی (ضروری) از روی تعـرق به میتودهای
ذیل تخمین میگردد:
• زمانیکه حرارت محیطی ( اقلیم یا Ambient ) از Fº85
تجاوز کند غـدوات عرقیه بوظیفه خود شروع میکند.
• درهر 5 درجه Fº تزاید ، اضافه تر از 85 درجه Fº بصورت اوسط در کاهلان مقـدار آب لازمی را
بـه 500ml افزایش میبخشد.
مثال - زمانیکه حرارت
محیطی 105 درجه Fº یا Cº 40,5 باشد این حرارت نسبت به 85 درجه
، 20 درجه اضافه تر است.
(مثلاً 20 تقسیم 5 مساوی میشود به 4 تزاید 5Fº) .
لذا :( 4 تزاید ضرب 500ml افزایش = 2000ml آب لازمی )
ویا 20 ÷ 5 = 4 Excess and; و بعـد ؛
4 Excess × 500 ml increasement
= 2000ml
( دراینصورت به 2000 ملیلیتر آب افزایشی ضرورت دارد)
Tonicity تعـرق ( غلظیت نمک ):-
زمانیکه مریضان به حرارت بلند فصل تابستان تطابق
و عادت نـداشـته باشند غلظیت نمک در تعـرق آن %0,5 نورمال یا 5Gr
NaCl/L میباشد.
• اگر درمقابل حرارت
بلند تابستان عادت داشته باشند غلظیت تعرق آن به %0,2 نورمال یا 2Gr
NaCl/L میرسد.
مثال یک مریض که از منطقه سردسیر
بوده وبه گرمی عادت ندارد درجریان سفر به نسبت حادثه ترافیکی مثلاً در قندهار
مجروح شده است، مقـدار لازمه آب و نمک آن چقـدر خواهد بود. درصورتیکه حادثه
درتابستان رخ داده باشد، و حرارت محیطی 110Fº باشد.
• دراینجا ضیاع
آب از روی تزاید تعرق ( increasement)
نظر به فرمول ذیل :
معادله اول 110 Fº - 85 Fº
= 25 Fº (1)
معادله دوم (2 ) increasement 25 Fº ÷ 5 =
5 (ویا 5 تزاید یا increasement 5).
لذا ؛ مقدار آب ضایع شده مساوی میشود به
معادله سوم (3) آب
5 increasement ×
500ml = 2500ml Water
( تمام مایع اضافی که بشکل عرق ضایع شده 2500ml
میباشد). ومحاسبه ضیاع معادل فزیولوژیک آن :
معادل است به 2500ml × 0,50% normal Salin =
1250N/S=(1250ml)
لذا یک شخص که به گرمی عادت نداشته (Unacclimatized) باشد ، بوسیله 2500ml تعـرق
1250ml
عـرق آیزوتونیک (مایع نمک دار) ضایع میکند. بمنظورتکافوی ضایعات این مقـدار زیاد
مایع، مایع از روی تعـرق 1500ml
N/Salin اضافی و 1000ml D5%W باید جمع ضرورت اساسی داده شود قرار ذیل :
|
|
سیروم گلوکوز %5(D5%W)
|
سیروم فزیولوژیک (یا N/S)
|
|
ضرورت اساسی مقدار آب روزانه = به
ضایعات توسط تب (یا حرارت بلند) = به
|
+ 2000
+ 1000
|
/
1500
|
مجموع ضایعات که جبران شود( 4500ml/ day
) = 3000
سی سی + 1500
سیسی
بعضاً
Ambient temp. یا حرارت محیطی 98 Fº or 37 Cº ، حرارت بدن را تحت تاثیر خود قرارمیدهد. لذا در بیماران شدید ، به نسبت تزاید
ضایعات غیر حسی (insensible losses) باید بدن شان سرد
ساخته شود.
• هایپـرتایروئیدیزم ، انتانات ،(مخصوصاً
درسوختگیها)، وجروحات، هایپـرمیتابولیک را افاده میکند. دراینحالت به نسبت
استفاده سریع ازشحم ، و پروتئین ، تولید آب بشکل اندوجینس زیاد میشود. به همینطور
؛
• این
مریضان از طریق تنفس ، و جـلـد مقـدار زیاد آب را نیز ضایع
می نماید.
عوامل که ضرورت اساسی آب را ارجاع یا
کـم میسازد :-
اینحالت ازاثر کم شدن فعالیت میتابولیک درمریضان مسن، ویا
در آن مریضانکه به هایپـوتایروئیدیزم مصاب اند به مشاهـده میرسد.
• نظر
به گسترش مایع خارج الحجروی ، مقـدار لازمی مایع میتواند که ، درمریضان قلبی، و
کلیوی کم باشد.
ضرورت اساسی الکترولیت ( درحالت نورمال)
ضرورت اساسی سودیم (Na†Base Line Requirment) :-
بمقـدار 500ml ازمحلول 0,9%N/S
ضایعات نورمال را تکافـو میکند. این مقـدار محلول 76mEq Na†
را در فی روز مهیا میسازد.
پوتاسیوم :- بمقـدار 40mEq K†
این ضایعات نورمال را تکافـو میکند. و KCl از 40mEq
غلیظ ترداده نـشود.
مگنیزیوم Mg++ :- به مریضان متوسط تطبیق مگنیزیوم ضرور نیست.
مریضان که شدیداً ضعیف و ناتوان هستند تطبیق 10-15mEq MgSO4
ازطریق عضلی درفی روز کفایت میکند.
احتیاج کالـوری
برای
جلوگیری بعضی ازدرجات نیمه فاقگی(Semi starvation)
مشکل است که به اندازه کافی کالوری از طریق زرقیات داخل وریدی مهیا شود. خصوصاً
زمانیکه مریض شدیداً مجروح شده باشد، ویا شدیداً تب داشته باشد.
احتیاج مواد قـنـدی :-
تطبیق
نمودن زرقیات وریدی گلوکوز، روزانه بمقـدار 100 تـا 150 گرام، میتواند تخریب Endogenous پروتئین را کم بسازد.
ازاینرو ضیاع نایتروجن به %50 تقلیل میابد.
مثال ؛ 1000ml گلوکوز %5 (یا
D5%W
) دارای 50 گرام گلوکوز میباشد و 200
کالوری را مهیا میسازد.
( 50 gr glucose × 4 Kcal
/ gr / glucose = 200 Kcal )
• 2000ml
گلوکوز %5 بمقـدار 100 گرام گلوکوز را مهیا میسازد. این مقـدار، مقـدار ضرورت
اساسی آب بصورت متوسط میباشد که از Starvation Acidosis میتواند جلوگیری کند. ولواگردر مدت 24 ساعت داده شود. اما بصورت مکمل (این مقـدار گلوکوز)
از تحلیل و نقصان یا Deterioration
کتله حجروی عضویت جلوگیری کرده نمیتواند.
امینواسیدها
وپروتئین Hydrolysate :-
درصورت امراض ناتوان کننده شدید، تطبیق
پروتئین هایدرولایزد شده ، ویا محلولات امینواسید همرای مقادیر زیاد گلوکوز درعین زمان بسیار
مفید و سودمند خواهد بود.
• این محلولات هایپرتونیک باید از طریق یک ورید
کلان مرکزی که از نظرجریان سریع باشد داده شود
احتیاج
لازمه مقـدار ویتامین ها :-
a) ویتامین C
( ث ) برای ترمیم حجرات و صحت ضروری بوده ، بمقـدار 200 ملیگرام آن ولو که اگر در
بوتل های i.v
انداخته شود احتیاج روزانه را تکافـو میکند.
b) ویتامین های B بی کامپلکس :- این ویتامین ها برای مریضان مسن ،
ومریضان که مصاب امراض معـدی معایی هستند ، ویا کارسینوم معـدی معایی ، ویا امراض
کبدی ، دارند باید داده شود.
c) ویتامین K
:- معمولاً ازطریق عضله تطبیق میشود به استثنای واقعات عاجل که از Vit. K
oxide استفاده گردیده و از طریق وریـدی
داده میشود.
• این ویتامین درحالت یرقان ، ویا در زمانکه انتی
بیوتیک های وسیع الساحه تطبیق میگردد باید داده شود .
• برای مریضان که انتیکواگولانت میگیرند باید ویتامین K داده شود. مثلاً Cumarol یا Coumadin ، تا
تولید پروترومبین را انحطاط و depress
نماید.
• زمانیکه انتی
کواگولیشن بسیار زیاد باشد، عملیه جراحی باید متـوقـف شود.
ضایعات غیر
نورمال
با ضایعات غیرنورمال مایع ، ضایعات غیرنورمال خارجی آب نیز
شامل میباشد.
• الکترولیت ها، و پروتئین ها توسط مایعات داخلی
انتقال مینماید، که Sequestration ( توقیف یا تجمع مایع
) مایعات باعث ضیاع وظیفـوی مایعات در داخل عضویت میشود.
• اکثراً ضایعات معمولی
خارج ازسطح داخلی انبوب ( intra luminal
tube ) هضمی ، وفستول، بـه داخل
تیوب هضمی، ویا در خارج ازآن دریناژ میشود. منبع مهم دیگر ضایع کننده مایعات و
الکترولیت؛ جروحات عملیاتی ، وسوختگیها ، وهمچنان Sequestration مایعات است که در قسمت های مجروحه و نواحی منتن صورت
میگیرد.
ضایعات غیر نورمال ازطریق تیوب هضمی:- افراز نورمال
روزانه مایعات ازطریق تیوب هضمی صرف تخمین شده میتواند. مجموعه تخمین شده بین
800 تا 1000 ملیلیتر تغیر میخورد.
|
لعاب دهـن Saliva
روزانه
عصاره معـده Gastric Juice
روزانه
صفرا Bile روزانه
عصاره پانقراص Pancreatic
juicروزانه
قسمت اول امعای رقیقه روزانه
|
از 1000 ml / day
/
از500 ml / day
اضافه تر
از2000 ml / day
|
تا 2000 ml / day
تا2500 ml / day
تا750 ml / day
از1000 ml / day
تا3000 ml / day
|
تمام این مقدار دوباره امتصاص میگردد( ازین جمله 100 تا 200
ملیلیترآن بوسیله ایلیوم و کولون دوباره جذب میشود)
غلظیت الکترولیت ها
در افرازات هضمی ( تابلوی C )
|
منابع مایع
|
سودیم Na†
بهmEq/L
|
پوتاسیم K†
به mEq/L
|
کلوراید Cl‾
به mEq/L
|
HCO3‾ به مؤثرmEq/L
|
افـرازات آیزو
تونیک بـه mo
|
|
لعاب Saliva
|
60
|
20
|
16
|
50
|
160
|
|
عصاره معده (اوسط)
(در حـد و د )
|
59
از30-90
|
9,3
از4,3 - 12
|
89
از52 - 155
|
صفر تا 1
|
180
|
|
قسمت اول امعای رقیقه (اوسط)
(در حـد و د )
|
105
از72-128
|
5,1
از3,5- 6,8
|
99
از 69-127
|
10
|
220
|
|
ایلیوم (اوسط)
(در حـد و د )
|
117
از19-140
|
5,0
از 3 - 7,5
|
106
از82-125
|
15-20
|
240
|
|
صفرا Bile
(اوسط)
(در حـد و د )
|
144
از134-156
|
5,2
از3,9-6,3
|
100
از83-110
|
50
|
/
|
|
فستول پانکراتیت
|
142
|
4,6
|
76,6
|
70
|
/
|
مشاهدات مهم :- افرازات آیزوتونیک
تیوب هضمی صرف در صفـرا بصورت اوسط 300mEq/L
و در عصاره پانقراص 293mEq/L پیدامیشود.
• غلظیت یا Tonicity مایع بوسیله بدست آوردن نمبر مجموعی هریکی اجزاء به mEq/L تعین
میشود. مثلاً ؛
• در Bile یا صفرا قرار ذیل است:
نمبر مجموعی = (50)HCO3 + (5,2) K† + (144) Na† + (100) Cl‾ = 299,2 or 300mEq/L
اوسط Osmolality افرازات دیگر هضمی قرار ذیل است:
- لعاب دهن 160
مول -
عصاره معده 180 مول. - قسمت اول
امعای رقیقه 220 - ایلیوم نهایی یادیستال
240 مول.
طریقه نیمه مقـداری تعـویض مایعات والکترولایت درصورت ضیاع مایعات هضمی (تابلوی d)
|
منابع مایعات
|
D5%W
|
R/N
یا N/S%
|
M/6 NaHCO3
%
|
مجموع نمرات
به MMo
|
|
لعاب Saliva
|
50
|
25
|
25
|
%100
|
|
عصاره معـده (اوسط)
اسیدیتی بلند
اسیدیتی پائین یا کم
|
33
0
50
|
67
100
50
|
0
0
0
|
%100
|
|
قسمت اول امعای رقیقه
|
27
|
75
|
0
|
%100
|
|
ایلیوستومی
|
15
|
70
|
15
|
%100
|
|
فستول صفراوی
|
/
|
67
|
33
|
%100
|
|
فستول پانکراتیت
|
/
|
50
|
50
|
%100
|
اسهالات
|
زیادتر از 1000
ملیلیتر در فی روز
|
50
|
50
|
0
|
/
|
|
اسهال به حجم
بسیار زیاد
|
30
|
60
|
10
|
/
|
نمونه مثال از این نوع پرابلم ها :- سوال ؛ یک مریض که 70 کیلوگرام وزن دارد وبصورت ثانوی
ازسبب Peptic ulcer به انسداد اثناعشر
معـروض گردیده ضرورت لازمی مجموعی مایعات و الکترولیت آن چقـدر خواهد بود ؟
• اینقسم مریضان باید ازطریق تیوب انفی معـدوی،
ودادن مایعات ازطریق زرقیات داخل وریدی تداوی گردد.
• فرض میکنیم که روزانه 3000 ملیلیتر عصاره معـده
آن گرفته شده است. چون قرحه از اثر اسیدیتی بلند بوجود آمده، باید 3000mlN/S یا R/L بصورت معاوضوی اخذ نماید. (از تابلوی d
اسیدیتی بلند نظربه مقتضیات قرحه پپتیک استفاده میگردد)
|
ضایعات روزانه
|
بشکل R/N یا N/S%
|
D5%W
|
|
ضایعات معدوی ( نظربه اسیدیتی بلند)
|
3000ml
|
-
|
|
ضایعات آب ( توسط
غیر حسی ، و ادرار)
|
-
|
2000ml
|
لذا
احتیاج مجموعی مساوی میشود بـه 2000ml + 3000
= 5000 ml
• باید در هر لیتر مایع که به مریض داده میشود KCl بمقـدار 20mEq/L علاوه گردد. و هم
باید الکترولیت های سیروم هر روز کنترول وهم تطبیق گردد.
مثال ؛ یک شخص که شدیداً به مرض کــولــرا
دچار شده ومقـدار ضایع شده مایعات آن ازطریق اسهال روزانه 5000 ملیلیتر است، ضرورت
لازمه مایعات و الکترولیت آن چقـدر خـواهد بود ؟
چون مایع اسهال در حدود %75 نورمال است باید به همین قسم معاوضه
شود(نظربه تابلوی d
حجم
بسیار زیاد شدید)
5000ml × 60%
N/S = 3000 ml
N/S
or R/L
5000ml × 30% D%W = 1500 ml
D5%W
5000ml × 10% M/6NaHCO3
= 500
ml M/6NaHCO3
|
احتیاج روزانه نظر
به اسهال
ضایعات ( نظربه اسهال
تابلوی d)
ضایعات آب (توسط ادرار ،حسی وغیر حسی)
|
N/S
or R/L
3000
ml
-
|
D%W
و1500 ml
2000
ml
|
M/6HCO3
و500 ml
-
|
|
مجموع ضرورت
آب و الکترولیت = به = 7000 ml
|
+ 3000 ml
|
+ 3500 ml
|
500
ml
|
باید
در هرلیتر مایع که به مریض داده میشود
KCl 20mEq
در فی لیتر علاوه گردد. و هم باید الکترولیت های سیروم هر روز کنترول وهم تطبیق گردد.
مثال :- یک مریض ازاثرجرحه ناریه
بطنی بستراست. فستول مکمل اثناعشر، صفـرا، وپانکراتیت درناحیه RUQ بطن دارد . ضرورت لازمه مایعات والکترولیت آن چقـدرخواهد بود؟
فرض
میکنیم که :
- از طریق فستول اثناعشر
روزانه 2000 ملیلیترضایع
میکند
- از طریق فستول صفـرا
روزانه
500 ملیلیترضایع میکند
- از طریق فستول پانکراتیت
روزانه 1000
ملیلیترضایع میکند
جواب -
a ) ضایعات
دریناژ فستول اثناعشر اکثراً از معـده بوده و اسیدیتی عصاره معدوی مریض نورمال
است. فلهذا؛
(تابلوی C غلظیت الکترولیت
درافرازات هضمی) 2000ml
× 59mEqNa /1000ml = 118mEq Na+
(تابلوی C غلظیت الکترولیت درافرازات
هضمی) 2000ml × 89mEq Cl‾
/1000ml = 178mEq Cl‾
(تابلوی D
طریقه نیمه مقداری تعویض مایعات والکترولیت) 2000ml × 67% N /S = 1340ml N / S
• در یک لیتر N /S
؛ مقـدار 155mEq Na+
و 155mEq Cl‾ کلوراید موجود
است.
• چون تطبیق 1340ml N /S
غیرعملی بوده وتوصیه 1500 ملیلیتر که دارای 232mEq
سودیم و 232mEq
کلوراید میباشد زیاد است. اما معمولاً بهتر آنست که مقدار الکترولیت یک اندازه زیادتر تطبیق شود، نه آنکه با
دادن الکترولیت کمتر، فقدان الکترولیت بوجودآید.
• قسمت حجم باقیمانده بوسیله D5%W 500ml معاوضه شده میتواند.
b) دریناژ فستول صفراوی - چون صفرا مقدار زیاد HCO3‾ دارد ، لذا یک اندازه کمی بایکاربونات بمنظور جلوگیری میتابولیک
اسیدوزس داده شود. اما صرفاً ؛
• درصورت
500ml دریناژ این غیرعملی خواهد بود که ازروی حجم محاسبه شده
نظر به تابلوی d داده شود.
تابلوی d) 500ml × 67%
N/S =
335 ml N/S or R/L
تابلوی d) 500ml × 33%
M/6NaHCO3 =
165 ml M/6NaHCO3
چون صفرا تقریباً 50mEq HCO3/L دارد
یک مقدار NaHCO3 مشابه در بوتل
انداخته میشود که از منابع معقم بدست آمده و 44mEq HCO3 دارد که با 500ml N/S یا R/L
یکجا میکنیم
c) فستول
پانکریاتیک – در دریناژ آن
که روزانه 1000mlبوده ، مقدار HCO3 چنین
تعین میشود (تابلوی d):
(نظربه تابلوی d) 1000ml × 50% N/S = 500 ml
N/S or R/L
(نظربه تابلوی d) 1000ml × 50% M/6NaHCO3 =
500 ml M/6HCO3
|
ضایعات مایع والکترولیت ازطریق فستول، حسی وغیرحسی
|
N/S or R/L
|
D%W
|
M/6HCO¯3
|
|
ضایعات معدوی = 2000ml
|
1500ml
|
500ml +
|
/
|
|
ضایعات صفراوی = 500ml
|
500ml
|
/ +
|
/
|
|
ضایعات پانکریاتیک = 1000ml
|
500ml
|
/ +
|
500ml
|
|
ضایعات حسی وغیرحسی آب= 2000ml
|
0
|
2000ml +
|
/
|
احتیاج مجموعی نظر به
ضایعات 500 + 2500
+ 2500 =
5500 ml در
روز
یک
امپول 44mEq) NaHCO3) را دراین بوتل ها
توزیع نموده، و درهرلیتر مایع که به مریض داده میشود 20mEq
پوتاسم کلوراید را علاوه نمائید. وهمچنان الکترولیت های سیروم هر روز کنترول شود.
تنظیم و کنترول غلظیت قبلی الکترولیت ها درپلازما :-
a) نظر به ضایعات
زیاد عصاره معـدوی که آیونهای Cl‾
و K† و H†
را به اندازه زیاد احتوا میکند اکثراً میتابولیک الکلـوزس بمیان میآید.
خصوصیات :- مریض کمبود کلوراید
و پوتاسیم (HypoKalemia & Hypochloremia) داشته ، CO2 و pH آن بلند
میباشد. بخاطر تنظیم آن :
• از مقادیر
زیاد (N/S 0,9%) NaCl استفاده گردد و
KCl 40mEq در هر لیتر مایع که زرق میگردد
داده شود.
b) از سبب ضایع شدن زیاد مایعات امعای رقیقه،
صفرا و مایع پانکراتیک، میتابولیک
اسیدوزس بمیان میآید.
خصوصیات :- سویه و مقدار CO2 و pH آن پایان بوده،
و بمنظور تنظیم ومعاوضه فقدان آن، باید محلول اضافی بایکاربونات داده شود.
این محلول بشکل M/6NaHCO3 که 167mEq Na
و 167mEq HCO3 دارد ویا بشکل محلولات غلیظ
داده میشود ( که درامپولهای 20ml آن مقدار 44mEq
دارد).
ضایعات غیر نورمال مایعات از طریق جلـد
ضایعات خارجی از قـرحه :- این ضایعات ، بشمول
ضایعات سیروم، مایع بین
الخلالی(ISF)
وخون میباشد، که در نتیجه دریناژ از تیوب ها ، ویا ضایع شدن از زخـم، ویا بواسطه
پارچه جذب کننده (گازململ وغیره) صورت میگیرد.
انواع ضایعات از قـرحه :- از Flap بزرگ جلدی و Radical Mastectomy روزانه بمقـدار 500
تا 750 ملیلیتر ضایع شده میتواند. وهم سطوح بزرگ شفا ناشده، بعد ازعملیات Pelvic که به خشک کردن یا packs ضرورت دارد، و یا
سطوح پلورایی که به تعقیب Pneumonectomy
بمیان میآید نیز مایع را ضایع می نماید.
• درسوختگیهای که بشکل بـاز یا Open method تداوی شده باشد
اساساً آب خالص را ضایع میکند.
• درسوختگیهای که توسط نایتریت نقره تداوی میشود،
مقدار زیاد سودیم و پوتاسیم را ضایع ، و
آب را جذب میکند. این نوع مریضان باید به دقت تحت کنترول گرفته شود تا از انکشاف HypoKalemia
و Hyponatremia جلوگیری بعمل آید. و باید الکترولیت های آن بصورت منظم
کنترول گردد.
عــر ق Sweat :- تعرق زیاد باید درمحاسبه و ضرورت اساسی مدنظر باشد. دراشخاص که به حرارت گرم عادت
ندارند( Unacclimatizedهستند) ضایعات نمک، توسط عرق بصورت متوسط تقریباً
مناصفه (50%) نورمال میباشد (70mEq/L.
Na ). در اشخاصیکه acclimatized باشد در حدود 29mEq/L. Na 20%
normal است ، نظر به فرمول ذیل
( 145mEq
Na × 20% = 29 mEq / L. Na ).
تنظیم مایعات که بوسیله عـرق ضایع میشود :-
خصوصاً مریضان که حالت شان بحرانی است، تا حـد امکان بوسیله سرد ساختن ، ازتعـرق
جلوگیری شود. ضایعات را که توسط عرق صورت میگیرد باتعین نمودن تفاوت، بین وزن ضایع
شده بـدن ، و ضایعات مایع که اندازه گردیده بصورت دقیق میتوان تخمین نمود.
مثال ؛ یک مریض که 70Kg وزن دارد در مدت 24 ساعت 4,5Kg وزن خود
را ضایع کرده است. دراین مدت 1500ml ادرار و 1000ml مایع از تیوب
انفی معـدوی ضایع نموده، ضایعات غیر حسی آن چـقـدرخـواهـد بود ؟
از
وزن ضایع شده بدن ، حجم ضیاع مایع اندازه شده منفی گردد. مساوی میشود به ضیاع
مایعات غیر حسی. مثلاً
4,5kg
weight loss - 2500ml (Uine & N.G tube) = 2000ml or 2 kg
فلهذا
ضایعات غیر حسی = 2 kg ویا مساویست به 2 لیتر
مثال ؛ یکمریض که به اقلیم گرم تطابق نداشته،
دریک منطقه گرمسیر تمام مایعات مجموعی خود را ازطریق زرقی اخـذ مینماید، و روزانه 2000ml دریناژمعـدوی
دارد. وحرارت محیطی Fº115 است. مقدار لازمه مایعات و الکترولیت آن چقـدر خواهد بود؟
به اساس تعـرق؛ در تزاید هر Fº5
اضافه تر ازFº85 ، مقدار 500ml مایع علاوگی ضرورت دارد.
( یعنی 500ml / 5 Fº).
115 Fº - 85 Fº = 30 Fº
30 Fº ÷ 5 Fº = 6
increasment
6
increasment × 500ml
= 3000ml “ Sweating “
چون
غلظیت تعرق شخص که به حرارت گرم عادت ندارد بمقدارnormal NaCl ½
میباشد. لذا بخاطر محاسبه معاوضه مایعات آن ازمایع معاوضه کننده، بصورت مناصفه N/S ، ومناصفه دیگرآن
باید D5%W
داده شود. یعنی :
3000ml ×
0,5 N/S = 1500ml N/S
3000ml × 0,5 D5%W =
1500ml D5%W
|
ضایعات
روزانه( حسی و غیر حسی)
|
فزیولوژیک N/S
|
گلوکوز
D5%W
|
|
increasment
(تـزایـد یا علاوگی) ضایعات توسط عرق
|
1500ml
|
1500ml
|
|
دریناژ
معدوی(تابلوی d اسیدیتی متوسط)
|
1500ml
|
500ml
|
|
ضایعات آب حسی
و غیر حسی
|
/
|
2000ml
|
|
مجموع ضرورت
مایع روزانه (آب و الکترولیت) = 7000ml
|
+ 3000
|
4000ml
|
درهر
لیتر مایع 10 تـا 20mEq KCl
علاوه گردد.
انتقـال داخـلـی مایعـات
موقعیت گرفتن مایعات
، درآن نواحی عضویت که برای مریض ارزش وظیفـوی نـدارد:
به اشکال ذیل رخ میدهد:
• سیلان
مایع بین الخلالی (interstitial)
بطرف نواحی مجروح، درانتانات ویا درناحیه
که سیستم دورانی آن خراب شده
است ( impaired circulation ). ویا ؛
• تجمع
افرازات Transcellular
در انبوب هضمی ، قسمیکه درانسداد
طرق معـدی معایی بوجـود میآید.
• درنتیجۀ میخانیکیت پتوفزیولوژیک (جروحات
وغیره)، مایعات فضای سومی یا Third Space Compartment انکشاف می نماید، که
این انکشاف مجـزا از مایع داخل الحجروی ICF ، ومایع
خارج الحجروی ECF میباشد.
• این
مایع با مایع ECF
، که ازآن مشتق شده است ارتباط دایمی دارد.
• این مایع ؛ به اعمارمایعات بین الخلالی و پلازما ، در زمان تنقیص آن ، مؤقتاً آماده نمی
باشد.
• مثال
های سیلان مایعات در Third Space عبارتند از مایعات در:
- پریتونیت -
انسداد - زخم
های سوختگی - انتانات اقسام رخوه ، و - انتانات
ریـوی.
• زمانیکه ضایعات مایع در Third Space زیاد گردد، ولو اگر
تمام مایع درسیستم باقی مانده باشد، مکملاً طوری معاوضه و تداوی گردد ، قسمیکه در
ضایع شدن مایعات در خارج بـدن صورت میگیرد.
• مایع باید بوسیله محلول موازنه شده نمکی ( N/S ) ویا ازآن هم بهتر بوسیله R/L
معاوضه گردد.
• بعدازگذشت مرحله حاد قرحه که سبب انکشاف Third Space شده بود ، باید مایع
سیلان شده (یا توقیف شده Sequestered
) با بهتر شدن وظایف کلیوی اطراح شود.
نمایش
تغیرات در موقعیت یا Space
مایعات بشکل و دیاگرام :-
.
a) دریک شخص کاهل
نورمال :- %35 وزن بدن آنرا مایع ICF تشکیل میدهد.
• مایع ECF ، از آب پلازما، و
مایع بین الخلالی ( ISF ) بمیان میآید.
• ارتباط بین بخشها یا Compartment بوسیله فکتور نشان
داده شده است(ش1).
• هیماتوکریت نورمال است.
b) در جروحات حاد :- فضای سومی یا Third Space برای دفعه اول از ECF ساخته میشود.
• در
مرحله حاد، صرف یک قسمت کوچک از ICF ضایع میشود.(ش2).
• در
مراحل اولی نظربه غلظیت RBC،
هیماتوکریت در سیتم وعایی بلند میرود.
c) تداوی با مایعات و
الکترولیت ازطریق زرقی :-
با تطبیق مایعات وریـدی مناسب ، مایع داخل الحجروی ، وهمچنان حجم پلازما، و مایع
بین الخلالی( ISF ) دوباره احیا و اعمار میگردد.
• در Third Space یا فضای سومی ؛
ازسبب Permeability یا قابلیت نفـوذیه اوعیه شعریه ، درنواحی مجـروحه میتواند یک اذدیاد خفیف
بوجود آید که باید مدنظر باشد(ش3).
• هیماتوکریت بلند میرود.
d) شروع شدن مرحله شفا
:-
زمانیکه مایعات از Third
Space حرکت نمود، باید بشکل ادرار اطراح شود.(ش4). درغیر آن حجم
پلازما اضافه مشبوع ( Overload ) میشود.
• در موجودیت امراض قلبی ، ویا کلیوی ، مایعات که از
Third Space حاصل
شده اطراح شده نمیتواند.
• اطراح نــه شدن حجم زیاد این مایعات میتواند
که باعث احتقان (Congestion) خطرناک دورانی شود.
• به عین ترتیب مریضان که به انسداد معایی مصاب
باشند، Third Space نزد شان انکشاف نموده که
دراینحالت بنام Trans Cellular Pooling یاد میشود.
تـفـقـد و تـزایـد (Deficits & Excesses)
1- امکان دارد مریضان فقـدان ویا اذدیاد
آب داشته باشد. دراینصورت باید الکترولیت ها واجزای متشکله مواد غـذایی
بصورت جداگانه ، توأم با ضرورت اساسی تنظیم گردد. زمانیکه برای بار اول مریضان
مشاهده میگردد، و بواسطه تداوی تصحیح میشود، حالات فـوق میتواند موجـود باشد. ویا
درجریان تداوی وتصحیح نمودن نیز پیدا شود.
2-
حجم خون (Blood
Volume):- ارزیابی یا ارزش های تقریبی خون در یک شخص کاهـل
|
|
Hematocrit
|
Approximate Blood Volum% Body/Weight
|
Age عمر
|
|
4200 ± 400
|
42 ± 5
|
7,0
|
20 – 40
|
|
3900 ± 350
|
40 ± 5
|
6,5
|
F 40 - 60
|
|
3600 ± 300
|
40 ± 5
|
5,0
|
Over - 60
|
مریض که 70 کیلوگرام وزن
دارد (for 70Kg Patient).
|
5600 ± 500
|
47 ± 7
|
8,0
|
M 20 – 40
|
|
5250 ± 450
|
45 ± 7
|
7,5
|
40 - 60
|
|
4900 ± 400
|
45 ± 7
|
7,0
|
Over - 60
|
3- تنقیص
حاد حجم :- عبارت از تنقیص حجم مایعات
وظیفـوی مفیده بوده که یک مخلوط متوازن نمکی میباشد.
•- ضایع
شدن سریع وزن ، نسبت به تنقیص حجم تقریباً تمام آن از مایع ECF میباشد.
• %2
باختن وزن سبب تشنگی ، و اولیگوری میشود.
• به
اندازه %4 باختن وزن اولیگوری ، تکیکاردی ، و یک وضعیت فرط فشار یا Posturnal hypertension
را به میان میآورد. ( مقـدار ECF
به اندازه %20 کـم میشود).
• به
اندازه %6 باختن وزن ، از روی تنقیص حجم ،
یک تهدید به حیات میباشد. که دراینحالت به اندازۀ %30 مایع خارج الحجروی ECF کم میگردد.
•- همچنان نظر به سیلان داخلی مایعات ، بطرف Third Space ویا intra Cellular Pooling ( در انسدادهای معایی
) تغیرات سریع مشابه در مایع خارج الحجروی ECF میتواند
بوجود آید.
تنظیم کردن :-
a) محلول نمکی متوازن
ازطریق وریـد سریعاً داده شود. مانند رنگر لکتات ، ویا سیروم فزیولوژیک، و M/6NaHCO3 (محلول
بایکاربونات 1 بر6 مولار).
Mole. WT.
NaHCO3 = 84Gm/Mol × 1/6 =14Gm
14Gm NaHCO3 ÷ 84Gm = 0,167 Eq or ( 167 mEq NaHCO3 )
( وزن معادل " Eq
" بایکاربونات 84 گرام است)
b) در میتابولیک
الکلوزس ، سیروم فزیولوژیک N/S یک انتخاب خوب است.
c) درمیتابولیک اسیدوزس
؛ 500ml
محلول M/6 بایکاربونات(88mEq NaHCO3)
باید قبل از تطبیق فزیولوژیک ویا رنگرلکتات(R/L) داده شود.
d) هیچگاه سیروم
گلوکوز%5 را بمنظور تصحیح نمودن حجم تنقیص شده سریعاً تطبیق نــه نمائید.
زیرا که ؛ زرق سریع گلوکوزسبب Solute
Diuresis دیوریزس گردیده، که این خود زیادتر سبب ضیاع الکترولیت ها
میشود.
4 – تنقیص مزمن حجـم :-
یک مریض
%10 وزن خود را معمولا در مدت چند روز از اثر فاقگی و بوسیله ضیاع آب بشکل ادرار
میتواند از دست بدهد ( از اثر ضایعات غیر حسی – اوکسیدیشن پروتئین – وشـحم ).
a) اینحالت بالای
تمام Compartment یا بخش ها
تاثیر نموده، وزیادتر هم بصورت جداگانه در ECF ، و ICF بیشتر انکشاف نموده ومنتشر میگردد.
b) این نوع مریضان اولیگوری داشته ، وکثافت ادرار
شان بلند میباشد. و هم با یک اندازه کمی Hypotension ( تفریط فشارخون ) و Hemoconcentration
(غلیظ شدن خون) توأم میباشد.
تصحیح نمودن تنقیص :-
a) ECF را طوری معاوضه نمائید ، که دهانه ادرار از 25 تا 50
سیسی فی ساعت برسد.
b) بعد از تصحیح نمودن ECF واقعات عاجل جراحی گرفته شده
میتواند. اما برای تصحیح ضایعات ICF چندین روز ضرورت خواهد
بود.
c) لاکن معاوضه ICF توسط آب، و پوتاسیم +K چند روز را ضرورت دارد تا اصلاح شود.
5 – دیهایدریشن نظربه ضایعات مقـدم آب
:-
ضیاع آب از سبب تبخیر، ویا ازسبب ضیاع محلولات هایپـوتـونیک به میان میآید.
این حادثه غلظیت تمام مواد منحله پلازما ، و Osmolality
را زیاد میسازد.
• شرایط کلینیکی توأم با Decication (عملیه ضیاع آب خالص را افاده میکند) بوده، که تماماً با آب غیر کافی تعـویض شده میباشد.
a) تزاید تبخیر آب از
طریق مجـرای تنفسی :- عوامل که سبب تزاید ضایعات آب میشود
• تنفس سریع ، که توأم با تب و میتابولیک اسیدوزس
میباشد.
• تطبیق اوکسیجن مرطوب (یا Humidified ) شده بصورت نامطلوب،
درآن مریضان که ترخیوستومی شده است.
b) ضیاع محـلـولات هایپـوتـونیک
؛ از اثر عـوامل ذیل بوجود میآید:
- در Diabetes insipidusیا دیابت بیمزه.
- تاثیرات
دیوریتیک های اوسموتیک مانند زرقیات وریدی Mannitol
، و گلوکوز هایپـرتـونیک.
- تعـرق
زیاد.
- تبخیـر
کتلوی از طریق زخم های سوختگی
اعراض کلینیکی Decication (یا ضیاع آب خالص):-
- اولیگوری.
- Azotemia
(یا تزاید مرکبات نایتروجندار
درخون مانند یوریا وکریاتینین)
- تب - Disorientation
(عـدم توقیع زمان ومکان)
- کـومـا - اختلاج - و بالآخره مرگ میباشد.
• هایپوتنشن صرف از جمله اختلاطات مؤخر آن است.
معاینات لابراتواری :
a) مقـدارسودیم بحیث
معیار در سیروم – امکان
دارد که سودیم 160 mEq/L. Na ویا زیادتر از آن گردد.
b) Osmolality – به 325 mo میرسد.
c) هیماتوکریت – زیاد میگردد
، لاکن ؛ نـه مانند تنقیص ECF
.
d) حجم ادرار کم ، و
غلظیت آن زیاد میگردد.
تــد ا و ی :-
سیروم گلوکوز %5
باید به همان سرعت تطبیق گردد که در زمان ضیاع آب تطبیق میگردد.
• بخاطر آنکه مقـدار سویه سیروم به حـد نورمال
آن برسد معمولاً یکی دو روز را ضرورت خـواهد داشت.
• در
مراحل آخر امکان دارد که بخاطر معاوضه ، به N/S ضرورت شود.
• نزد
بعضی مریضان، زمانیکه آب نزد شان تصحیح گردید، به اطراح نمودن ادرار رقیق ادامه
میدهد. که اینحالت باید مد نظر گرفته شود.
نـتـیــجــــه
سنجش دقیـق بیوشیمیکی سویه الکترولیت سیروم ، وبیلانس اسیدوباز ( acid - base
) در یکتعـداد شفاخانه ها درکابل خالی از مشکلات نبوده ، و در ولایات نیز روی بعضی پرابلم های
تحمیلی جنگ و شرایط ناگوار همیشه امکان پذیر نیست . لاکن ؛
-
نباید متأثر بود (do – not – despair (cry) زیرا ؛ شما میتوانید که خود و مریض خود را کمک نمائید
درصورت که اگر شما :
-
گوشهای تانرا
-
دست های تانرا ، و
-
چشم های تانرا ، و بعـدازآن ؛ و بالآخره؛
- فکر و هـوش تانرا دقیق بکار ببرید.
با دقت بسیار زیاد ؛ با سوالات و استجواب و ،
معاینه بسیار دقیق ، شما میتوانید که
تخمین نمائید !
-
به چه مـقــدار ، و
- از کدام مایع را ضایع نموده است. و
بعـداً با علمیت خود ، و دانش خوب که در ارتباط فزیولوژی ، و فزیوپتاوژی ، مایع ، الکترولایت
، و بیلانس اسیدوباز (acid - base) دارید ، شما میتوانید که حالت مریض را استنباط نموده ، و نتیجه گیری ، و خوب قیاس نمائید.
زمانیکه دراین نقطه رسیدید ، اکنون شما میوانید مریض را تداوی نموده ، وهم
از اتفاق افتادن پرابلم های بیشتر میتابولیک و فاجعه جلوگیری نموده ، و آنرا وقایه نمائید
++
هم مسلکان و محصلین
عزیز- بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد،
ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات
انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید.
به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً
اظهار سپاس از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تاریخ نشر 2 ماه می 2014
صفحه تان و کارکرد تان قابل ستایش است. قلم ات رسا باد هم مسلک عزیز
پاسخحذف