باز کردن کریکوتایروئید و تخنیک ترخیوستومی

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 - 21 -

باز کردن کریکوتایروئید، و ترخیوستومی

   1 – باز کردن (سوراخ کردن) کریکوتایروئید  (Crico thyroid Stab)

   الف ) استطباب :- درحالات ذیل استطباب دارد.

 •    انسداد طرق هـوایی علوی ؛ که اینحالت بصورت ثانوی ازاثرعوامل ذیل بوجود میآید:

-   جروحات وسیع وجـه  .

 - جروحات فک سفلی ، ویا گلو.

-    جسم اجنبی که لارنکس را مسدود (Trapped) کرده باشد.

 •  اگر تیوب اندوترخیال در دسترس نباشد، دراینصورت اجرا نمودن عاجل Crico thyroid Stab را استطباب داشته

      و ممکن است که یگانه طریقه نجات حیات مریض باشد. لاکن ؛

 •     این عملیه نیز خالی ازخطر نمیباشد. فلهـذا ؛ اگر تجـربه کافی ندارید اجرا نـه نمائید. (DO   NOT   DO   IT)

   ب ) تخنیک Crico thyroid Stab :-

 •   عنق بسط داده شود. بخاطر پیدا نمودن میزابه مستعـرض که بین غضروف تایروئید وغضروف کریکوئید موجود است فقـط قسمت دیستال آن جس گردد.

 •    غشای کریکوتایروئید ، که فاصله (gap) بین کریکوئید ، وتایروئید را مملو نموده درمجاورت خود Avascular (یا بدون اوعیه) میباشد. (مضیق یا isthmus غـده تایروئید در دیستال این ناحیه قرار دارد).

 •   هر نوع سامان نوک تیز که در دسترس باشد بصورت مستعـرض درغشا و داخل ترخیا داخل نمائید. وبعداً سامان را به اندازه 90 درجه تدور بدهید تا مجـرا فـراخ گردد. تیوب و یا کدام چیزی مناسب دیگری را که در دسترس باشد در ترخیا داخل نمائید. اگرچیزی در دسترس نبود، فـوحه را همرای کارد تان باز نگهدارید.

.       

    2 – ترخیوستومی

ترخیوستومی نباید که در وضع ذیل اجـرا گردد :

  -    بقسم عاجل ،  و به شتاب زدگی

  -    با  تجهیزات فقـیر و ناقص .

  -  در   روشـنی   کـم  و نـاکـافـی  

  -    توسط جراح بی تجـربه . و

  -  در مریضان که در حالت نزع هستند .

•   در حالات فوق انتیوبیشن اندوترخیال عالی تر و بهتر میباشد .

    الف ) اســتطباب ترخیـوستـومی :-

 •   در هرموقع که انتیوبیشن اندوترخیال اضافه تر از دو روز ضرورت گردد ، استطباب دارد.

 •   اگر تیوب درداخل ترخیا برای مدت طولانی گذاشته شود، باید همه روزه تبدیل گردد تا ازمنتن شدن جلوگیری شود.

     ب )  مـفــاد آن :-

 •   مانند انتیوبیشن اندوترخیال بوده که علاوه برآن مفاد ذیل را نیز دارا میباشد:

-  مسافه مرده یا راکـد ؛ اضافه تر ازمناصفه آن کاهش می یابد. مقاومت طرق هوایی یا air way بصورت وسیع کم میشود. وبنابراین لحاظ ؛ High Oxygen Cost (یا ضرورت دادن اوکسیجن با فشار بلند) درتنفس کاهش میآبد.

    ت ) نواقـص آن :-  مانند انتیوبیشن اندوترخیال بوده که علاوه برآن دارای نواقص ذیل نیز میباشد : 

 -   انتان ( نقص بسیار بزرگ آن بوده که سبب مرگ در ترخیوستومی میشود).

 -  انسـداد  توسـط  Mucus Plug      

 -    تثقب ترخیا ، و  Erosion در مـری  ویا  ، ابهر. و

 -  ماؤف شدن ساختمانهای اطراف آن 

 -    خارج شدن تصادفی تیوب

 -  خونریزی   

 -    تضیق  

 -    و بالآخره   فستول.

   ث ) تخنیک ترخیـوستومی :-

 مریض در بالای میز به استجای ظهری قـرار داده شود . بالشت در زیر شانه آن گذاشته شود  .  عنق آن بسط داده شود. اندوترخیال تیوب تطبیق شود.

    شـق جـلـدی :- 

  ــ شق جلدی مستعـرض نسبت به شق عمودی خونریزی جلدی زیادتر دارد که باید لیگاتور شود، واز نظر کازموتیک ندبه بهتـر بجا میگذارد . لاکن شق عمودی خونریزی جلدی کمتر دارد ، اما ندبه خراب بجا میگذارد.

 •  شق جلدی بصورت مستعـرض بالای حلقه یا Ring دوم غضروف ترخیا اجرا گردد

(غضروف کریکوئید همرای حلقه اول ترخیا مغالطه و اشتباه نـه شود).

 •  شریحه یا Strap عضلات بـه هردو طرف جنبی ریترکت گردد.

 •  قسمت مضیق (یا isthmus) تایروئید درعـلوی ریترکت گردد، یا کلمپ گردیده ، جـدا ساخته شود.

 اَورده Pre-tracheal ریترکت شود، ویا جدا گردیده لیگاتورشود.

 •   شق عمودی بالای حلقه دوم ویا سوم ترخیا اجرا گردد .

ــ بخاطر جلوگیری از تضیق ترخیا حلقه اول قطع نـــه شود.

ــ بهتـر است که زیاد پایان شق نمائید نسبت به آنکه زیاد بالا شق نمائید.

 •   Cuffed  تیوب ترخیال داخل کرده شود.

 •   Obturator ( دیسک یا پلیت که فـوحه را مسدود مینماید) خارج ساخته شده وکنول به عـوض آن جا داده شود.

 •  تیوب در اطراف عنق همرای پلاسترمحکم گردد.

 •   Respirator میخانیکی و یا  بیگ تنفسی در صورت که ضرورت شود میتواند که به آن وصل گردد.

 •  زخـم بسته گردد. ( Cuff یا پوقانه آن تکراراً در 24 ساعت اول Deflate یا خالی گردد. و بعـدازآن هروقت که ضرورت بود inflate یا هـوا داده شود )

   ج ) مراقبت بعـدی :- باشرایط و تخنیک معـقم و استریل جدی، هر وقتیکه ضرورت بود Bronchial سکشن گردد.

 •  کنول بعـداز هر 48 ساعت تبدیل شود.

 •   تیوب نیز بصورت منظم تبدیل گردد.

 •  از انتان قرار ذیل وقایه و جلوگیری شود:

-   باید که تخنیک استریل جداً همیشه مـدنظر گرفته شود. بخاطر سکشن، کتیتر استریل بکار برده شده و استفاده گردد.

-   انتی بیوتیک داده شود.

   2 – اسپایریشن ترخیـا و لـواژ با Salin :-

 خصوصاً درمریضان که حالت شعـوری ندارد با اهمیت بوده و مهم میباشد.

   الف ) تیـوب نیـزوتـرخیـال :-

 •  سکشن از اطریق تیوب نیزوترخیال یک میتود ساده میباشد.

-  کتیتر را با جلی معـقـم لغـزنده نموده ، درمنخـر (یا سوراخ بینی  Nostril ) وقتی داخل نمائید که مریض درحالت نشسته باشد. ویا اینکه بـه استجای ظهری خوابیده وبالشت درتحت شانه آن قـرارداده شود.

ــ    زبان بطرف جلو کش گردد.

ــ وقتیکه مریض چندین نفس عمیق گرفت کتیتر بطرف پائین تیله گردد.

ــ   سکشن بصورت وقـفـوی اجرا گردد.

 یکمراتبه که کتیتر در ترخیا داخل گردید در یک وقت زیادتر از 3 تا 4 ثانیه تجاوز نکند . زیرا که برای مریض اجازه نفـس کشیدن داده شود.

-  بخاطر داخل شدن در Bronchus عمومی راست، رأس مریض بطرف چپ دور داده شود و ذقـن آن بلند گردد.

- بخاطر داخل شدن در Bronchus عمومی چپ، رأس مریض بطرف راست دور داده شود و ذقن آن بلند گردد.

- زمانیکه بذل یا Aspirating اجرا گردید بعـدازآن تیوب مکملاً و آهسته آهسته بیرون کشیده و خارج ساخته شود.

- در صورت ضرورت عملیه تکرار شود. اگر افـرازات سخت و ضخیم بود با سیروم فزیولوژیک لواژ گردد.

   ب ) تیوب اندوترخیال :-

از طریق تیوب اندوترخیال اسپایریت نمودن آسان بوده اجرای آن فـراموش نـگـردد.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  13 فـبروری 2014

 - 22 -

تخنیک تیوب دریناژصدری CHEST  TUBE Technique

     1)   اسـتطباب تیـوب درینـاژ صـدری :- درحالات ذیل استطباب دارد : . . . .  ادامه دارد

موخذ و منابع

– Chest Trauma

1 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2 - E.A. Naderio  “ chest trauma ” CIBA Symposium

 3-TRACHEOSTOMY  Fig.from , dnbhelp.wordpress.com  1999

 4- Legal-anatomical medicalillustration.com

 5- Fig.from , dnbhelp.wordpress.com